yh86银河国际官方网站學生醫療保障制度實施細則

（2023年1月）

 

為了貫徹落實關于深化醫療保障制度改革的有關要求，滿足廣大參保大學生的基本醫療需求，構建良好的就醫管理秩序，保障我校大學生醫保基金使用安全有效，進一步規範校醫院醫療服務行為，根據國務院辦公廳《關于将大學生納入城鎮居民基本醫療保險試點範圍的指導意見》[國辦發〔2008〕119号]及上海市《關于實施<關于将本市大學生納入本市城鎮居民基本醫療保險的通知>若幹問題的通知》（滬人社醫〔2011〕783号）、《關于實施上海市城鎮居民大病保險有關事項的通知》（滬人社醫發〔2015〕5号）、《關于2015年9月1日後本市大學生居保大病操作事項的通知》(滬醫保中心〔2015〕74号)、《關于推動本市大學生持卡就醫結算有關事項的通知》（滬醫保待遇發〔2021〕42号）、《關于全面推進本市大學生持卡就醫結算工作的通知》（滬醫保中心〔2022〕56号）文件的要求，且結合我校實際情況，特制定以下實施細則。

一、參保對象

具有yh86银河国际官方网站學籍，未參加本市及外省市基本醫療保險，接受普通高等學曆教育的全日制本科生、高職高專學生以及非在職研究生（以下簡稱“大學生”），包括港澳台大學生，不包括外籍留學生。

二、繳費方式

參加本市城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱“居民醫保”）的大學生實行個人繳費機制，自主自願原則。大學生的個人繳費标準，與本市居民醫保中小學生一緻。基本醫療保障待遇與本市居民醫保中小學生保持一緻。

繳費方式主要為大學代收後彙繳，由學校統一辦理參保手續，并代為收取個人參保費用，按相關規定向稅務部門彙繳。本市大學生，家庭成員如是本市職工基本醫療保險的參保人，醫保曆年賬戶有結餘資金且有意願支付大學生參保費用，也可選擇家庭共濟繳費。

三、享受期限

大學生按照年度标準繳費，後于次年1月1日至12月31日享受相應的門診和住院等居民醫保待遇，還可同時享受城鄉居民大病保險等補充醫療保險待遇。

每年9月起，有意願參保且承諾繳納下一年度的居保費用的入學新生，在持卡就醫直接結算前發生的醫療費用，先個人現金墊付，留存醫療費收據、相關病史資料，待後續領取醫保就醫憑證後，憑醫保就醫憑證到就近的醫保經辦機構按照規定申請報銷。

大學生可以中途參保。按照年度标準繳費後，通過各院校申報，自繳費次月至當年12月31日，享受相關居民醫保待遇。

按學籍管理規定辦理休學、延長學制等手續的，在此期間如已繳納本年度居民醫保費用可繼續享受本市大學生居民醫保待遇。參保大學生畢業後至當年居民醫保年度結束期間（12月31日）符合其他基本醫療保險參保條件，并參加其他基本醫療保險的，按險種轉換的相關規定執行。

四、就醫管理

2023年1月1日起，參保大學生持醫保就醫憑證，到本市基本醫療保險定點醫療機構就醫。醫保就醫憑證包括社會保障卡（或醫療保險卡）、《上海市基本醫療保險門急診就醫記錄冊》（以下簡稱《門急診就醫記錄冊》）及相關憑證（符合就診醫療機構規定的、與上述實體憑證同等效力的各類電子憑證，下同）。

關于《門急診就醫記錄冊》，2023年1月1日起，參保大學生按需到就近的醫保經辦機構或通過随申辦市民雲APP申領《門急診就醫記錄冊》。新入學的大學生，在大學集中參保申報建立本市居民基本醫療保險賬戶後，可通過上述渠道按需申領《門急診就醫記錄冊》。

參保大學生就醫時，其中涉及校門急診就醫須知詳見附錄1；涉及住院治療須知詳見附錄2；涉及大病醫療須知詳見附錄3；涉及異地就醫須知詳見附錄4；原門急診醫療費報銷流程見附錄5。

 

五、其他

1. 大學生不參加居民醫保，未按時繳納醫療保險費，不能享受居民醫保待遇。在校内醫療機構同樣不能享受大學生醫保待遇，在校内醫療機構就醫需全額自費。

2. 本市低保家庭大學生、重殘大學生的個人參保繳費繼續享受政府補助，可到街道社區事務受理服務中心申請減免。

3. 參保大學生應誠實守信、合理就醫、嚴禁浪費。對違反本細則者，可按學校相關規定處理；對違反醫保相關規定者，可按《醫療保障基金使用監督管理條例》（國務院令第735号）處理，情節嚴重者可取消其醫保資格直至移送司法機關處理。

4. 參保大學生持卡就醫執行前的醫療費，自大學生持卡就醫執行之日起（2023年1月1日起）設置6個月過渡期，大學生在持卡就醫執行之日前發生的門急診醫療費用，繼續由校醫院審核按規定給予零星報銷，請大學生按原門急診醫療費報銷流程及時辦理醫療費報銷手續。

5. 可登錄yh86银河国际官方网站網站（http:/），進入“學生報銷”，或登錄“yh86银河国际官方网站師生健康保障系統”（http://yiliao.tongji.edu.cn）查詢《yh86银河国际官方网站學生醫療保障制度實施細則》最新修訂版，詳細了解大學生醫保制度内容。咨詢電話： 021-65988823；021-65983824。

6. 更多醫保相關政策了解，請關注“楊浦醫保”公衆号，進入“大學生持卡就醫”專欄，專欄提供了政策、辦事指南、就醫服務等資訊。

         

7. 本細則由校醫院醫務科負責解釋。

 

 

附錄1：

yh86银河国际官方网站在校大學生門急診就醫須知

一、校内醫療機構就診

 參保大學生持醫保就醫憑證，至yh86银河国际官方网站校内醫療機構（包括四平校區校醫院及嘉定校區衛生所）門急診就診。2023年1月1日始，未參加本市居保的大學生，不再享受校内門急診醫療保障待遇。

二、校外醫療機構就診

參保大學生持醫保就醫憑證，在yh86银河国际官方网站校内醫療機構以外的本市基本醫療保險定點醫療機構門急診就醫（即四平校區校醫院及嘉定校區衛生所以外）為校外醫療機構門急診就醫。

參保大學生可自主選擇到本市基本醫療保險定點醫療機構門急診就醫，校外醫療機構就醫的無需辦理轉診手續。

 

三、醫保待遇

參保大學生持醫保就醫憑證在校内醫療機構門急診持卡就醫，不設起付标準，所發生的符合醫保規定的醫療費用由城鄉居民醫保基金支付80%。

參保大學生持醫保就醫憑證在校外醫療機構門急診發生的醫療費用，參照本市居民醫保中小學生門急診待遇支付，即設置300元起付線，年累計超過起付線以上的部分，由城鄉居民醫保基金按照一定比例支付：在社區衛生服務中心或一級醫療機構門急診就醫的，由居民醫保基金支付70%，個人自負30%；在二級醫療機構門急診就醫的，由居民醫保基金支付60%，個人自負40%；在三級醫療機構門急診就醫的，由居民醫保基金支付50%，個人自負50%。

四、注意事項

1. 就醫時應同時攜帶持社會保障卡（或醫療保險卡）、《門急診就醫記錄冊》等醫保就醫憑證。就醫證件僅限本人使用，不得出借他人使用。如就醫證件遺失或損壞等情況，請及時到相關部門補辦證件，以免影響正常就醫。

2. 出借或僞造就醫證件，一經核實，其費用自理，并處以一至十倍罰款，以及暫停享受大學生居民醫保待遇3～6個月；情節嚴重者通報學院，取消其大學生居民醫保資格一年，并按《yh86银河国际官方网站學生違反校紀校規處分規定》相關規定處理。

3. 參保大學生未攜帶醫保就醫憑證的，在本市醫保定點醫療機構門診發生的醫療費用不予結算；急診就醫發生的醫療費用由個人現金墊付後，可以在憑證開具之日起的6個月内，憑本人就醫憑證、醫療費收據以及相關病史資料，到就近醫保經辦機構按照規定申請報銷。

4. 本市低保家庭大學生、重殘大學生的門急診起付标準繼續享受政府補助，可到街道社區事務受理服務中心申請減免。

 

 

附錄2：

yh86银河国际官方网站在校大學生因病住院須知

一、持卡入院

因病住院（含急診觀察室留院觀察），持社會保障卡（或醫療保險卡），按定點醫療機構要求辦理入院登記，出院時持社會保障卡（或醫療保險卡），按住院居保待遇标準直接支付個人應承擔部分的費用。

二、住院醫保待遇

參保大學生住院（包括急診觀察室留院觀察）醫療待遇繼續按照居民醫保中小學生待遇執行，即大學生每次住院所發生的由居民醫保基金支付的醫療費用設起付标準（一級醫療機構50元、二級醫療機構100元、三級醫療機構300元），超過起付标準以上的部分，在一級醫療機構住院的，居民醫保基金支付80%，個人自負20%；在二級醫療機構住院的，居民醫保基金支付75%，個人自負25%；在三級醫療機構住院的的，居民醫保基金支付60%，個人自負40%。

三、注意事項：

1. 參保大學生住院無需再辦理《上海市城鎮居民基本醫療保險（大學生）住院結算憑證》。

2. 本市重殘大學生住院起付标準享受政府補助。住院起付标準，可到街道社區事務受理服務中心申請減免。

 

 

附錄3:

yh86银河国际官方网站在校大學生大病就醫須知

一、大病保險範圍

大病包括：1.重症尿毒症透析治療；2. 腎移植抗排異治療；3.惡性腫瘤治療（化學治療、内分泌特異性治療、放射治療、同位素治療、介入治療、中醫藥治療）；4. 部分精神病病種治療（精神分裂症、中重度抑郁症、躁狂症、強迫症、精神發育遲緩伴發精神障礙、癫痫伴發精神障礙、偏執性精神病）；5.血友病治療；6.再生障礙性貧血治療。

二、大病補充醫療保險待遇

參保大學生患上述大病，在本市醫保定點醫療機構發生、符合本市醫保報銷範圍的費用，在居民醫保結算後，個人自負的部分可由大病保險資金再報銷60%，本市低保、低收入家庭成員再報銷65%。

三、享受時間

參加本市居民醫保的大學生，可同時享受城鄉居民大病保險待遇，待遇享受起止時間與城鄉居民醫保待遇享受起止時間一緻。

四、理賠機構

本市承辦城鄉居民大病理賠的保險公司有四家，分别是：中國人壽保險股份有限公司上海市分公司、平安養老保險股份有限公司上海分公司、中國人民财産保險股份有限公司上海市分公司及中國太平洋人壽保險有限公司上海市分公司。

參保大學生罹患大病的，在居民醫保結算後，個人可在上述四家保險公司範圍内任選一家保險公司申請理賠。首次申請居民大病保險報銷時選定的商業保險機構，作為當年本人辦理居民大病保險報銷的定點經辦機構，選定後年度内原則上不要更改。

五、注意事項

申請理賠的報銷材料需關注承辦城鄉居民大病理賠的保險公司的時間限定及相關要求，具體問題請咨詢選定的商業保險公司。

 

附錄4:

yh86银河国际官方网站在校大學生異地就醫須知

一、異地就醫

異地就醫，即在外省市就醫。2023年1月1日起，參保大學生按規定辦理異地就醫備案手續後，在外省市發生的醫療費用可跨省直接持社保卡結算；未實現直接結算的由本人現金墊付後，可到本市醫保經辦機構按照規定申請報銷。

二、異地就醫備案

異地就醫備案，于2023年1月1日起，可通過“國家醫保服務平台”APP自助辦理相關手續，具體路徑為：下載“國家醫保服務平台”APP-熱門服務-異地就醫-自助開通，根據提示完成異地就醫備案手續。辦理成功後，異地備案立即生效。

三、注意事項

1. 辦理異地就醫備案手續後，再回本市就醫的，無需取消備案登記手續。異地就醫備案登記有效期内，在本市與備案地醫保定點醫療機構（異地醫療機構需開通異地直接結算功能），均可持社會保障卡就醫。

2. 提醒：同時間點發生兩地就醫行為的，會被列入重點監管範圍，需接受事後監管。

3. “國家醫保服務平台”可以查詢異地就醫直接結算醫療機構。

 

      附錄5：

yh86银河国际官方网站大學生門（急）診報銷流程

   附錄6：

   相關操作問題答疑查詢

 1.上海市大學生醫保政策問答（2023版） 

上海市大學生醫保政策問答（2023版）.docx

 2.說說“醫保電子憑證”那些事

       說說“醫保電子憑證”那些事.docx

 3.如何獲取大學生醫保繳費證明

  鍊接網址：https://mp.weixin.qq.com/s/k-_9IUqShkXNUnwZVv0I_g